FAX注文用紙

■■■　この用紙をそのままプリントアウトして送信してください　■■■
◇　お客様情報
お名前 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　様
ふりがな 　
ご住所 　
TEL 　
FAX 　
メールアドレス 　
お支払い方法
（○を記入してください）		 　　　　　
郵便振替　　銀行振り込み　　代金引換　
発送方法
（○を記入してください）		 　　　　　
宅急便（ゆうパック及びクロネコヤマト）　　ｴｸｽﾊﾟｯｸ500
メルマガ購読 　　　　　する　　　　　しない
※　全項目にご記入ください。
※　お支払い方法は基本的に後払いとなりますが一部先払いが適用される場合がございます。
　　 詳しくは『お支払い方法』をご覧下さい。
◇　商品情報
商品番号 商品名
個数
商品１
商品2
商品3
商品5
商品6
商品7
商品8
◇　その他（ご意見ご要望等なんでもご相談ください）

 

 
※　個人情報について　※

当店では、閲覧者に無断で個人情報を第三者に開示する事はありません。また個人情報を第三者から保護する為ＳＳＬ技術の利用。
不正アクセスを防ぐファイアーウォール等の設置を行ない個人情報を保護しておりますのでご安心ください。
ただし、調査、訴訟等法律により要求された場合には閲覧者の許可を取らず個人情報を開示する場合がございますのでご了承ください。